30-40% מהתביעות לביטוח הסיעודי בישראל נדחות, לא תמיד מסיבה מוצדקת. בדיקות הכשירות שנערכות
למבוטח יכולות להיות משפילות, וכך גם התייחסות החוקרים הפרטיים שעלולים לצוץ בפתח ביתכם.
ליווי של עורך דין המתמחה בתחום הסיעודי, מרגע הגשת התביעה ונוכחות בבדיקה, יכולים לעזור לכם לעבור את
התהליך בצורה הרבה יותר טובה, ולהגדיל את הסיכוי לקבלת הפיצוי. עו"ד גלעד רמתי, מומחה לביטוח סיעודי
ובתביעות נגד חברות הביטוח, בעל תואר אקדמי בביטוח, נשוי ואב לשני זוגות תאומים מרמת גן, שופך אור על הנושא ומסביר.
מהן הסיבות לדחיית התביעה לקבלת הפיצוי, במסגרת כיסוי הביטוח הסיעודי?
"ישנן 3 סיבות עיקריות לדחייה. הראשונה והשכיחה ביותר נחלקת לשניים: תוצאת בדיקת הרופא, שמכריז שהמבוטח
אינו סיעודי או מעורבותו של חוקר פרטי, שיכול להתחזות לשליח או לעובד דואר, קופ"ח וכו', ולשדל את המבוטח
לעשות את אותה פעולה בלתי אפשרית, רק כדי לאפשר לחברת הביטוח להתחמק מתשלום הפיצוי.
"סיבה שנייה היא אי גילוי. משמעותה שעם הצטרפותו לביטוח, נמנע המבוטח מגילוי פרטים חשובים, שיכולים כביכול
להשפיע על מצבו כדוגמת: עישון, פריצת דיסק, מחלה מסוימת וכדומה. הסיבה השלישית היא חריגים.
ישנן חברות ביטוח שמחריגות מצבים מסוימים, שלא נכללים בפוליסה, המתייחסים למצב סיעודי שנגרם כתוצאה
מתאונת דרכים, תאונת עבודה וכדומה.
מיהו חולה סיעודי?
"חולה סיעודי הוא אדם שזקוק לעזרה לביצוע פעולות יום-יומיות. במסגרת בדיקת כשירותו של התובע נבחנות 6 פעולות
ADL הכוללות: לבוש, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים, אכילה ומעברים (קימה מהכיסא או מהמיטה).
במידה ואין באפשרות המבוטח לבצע 2-3 מתוך 6 הפעולות או יותר (בהתאם לסוג הפוליסה), הוא נחשב כחולה סיעודי
ואמור לקבל את תגמולי הסיעוד. מבוטח המוגדר כחולה סיעודי, פטור מלהמשיך ולשלם פרמיה".
האם המדינה מעניקה פיצוי לחולה סיעודי?
"כן. חשוב גם לדעת שאין פה מקרה של כפל ביטוחי וזה אומר, שחולה סיעודי יכול לקבל כיסוי מביטוח לאומי ומחברת הביטוח,
ושאף אחד לא בא על חשבון השני. ביטוח לאומי מעניק קצבת סיעוד שבאה לידי ביטוי בעיקר בשעות עזרה של מטפל/ת,
מלבד לחריגים שזוכים גם לפיצוי כספי. חברות הביטוח מעניקות רק פיצוי כספי".
מהו הערך המוסף של ליווי של עורך הדין, ומתי אתה נכנס לתמונה?
"הליווי של עורך הדין יכול להתחיל בשתי נקודות זמן: לפני הגשת התביעה או לאחר שהתביעה נדחית (במקרה
שהמבוטח פנה לבדו לחברת הביטוח). מומלץ להיעזר בעורך הדין לפני שלב התביעה, כדי לקבל את המענה המקצועי והנכון ביותר,
וגם במטרה למנוע נזקים בהגשת המסמכים. אחוז התביעות שנדחות, מדבר בעד עצמו".
מהי תרומתך כעורך דין בתחום זה?
"כעו"ד יש לי ידע וניסיון רב באמצעותם אני יכול לערער על החלטת חברת הביטוח, על החלטת הרופא או על
המעקב שביצע החוקר. אני בודק האם השאלות הכתובות בהצהרת הבריאות, היו מספיק ברורות או מטעות.
מה הייתה החלטת הרופא לגבי הפעולות החיוניות שביצע המבוטח. במידה וחברת הביטוח קיבלה את המבוטח בגיל 65,
היא לא יכולה לצפות שיגיע ללא בעיות בריאות כלל, וגם לכך אני מתייחס. יש מבוטחים שמבקשים ממני להתחיל
בתהליך הגשת המסמכים וכל הכרוך בכך כדי למנוע מהם את כל ההתעסקות הזו".
חשוב לציין כי שכר הטרחה נגבה מהפיצוי שמקבל המבוטח (על בסיס הצלחה בלבד) ולא כתנאי לתחילת הליווי המשפטי.
ויש גם הצעת ערך - בדיקת זכאות חינם לחברי קלאב 50 ובני משפחותיהם, בהטבות ותגמולי הביטוח הסיעודי.
למידע נוסף ויצירת קשר לחצו כאן >>
או התקשרו לטלפון 073-7751001
